A.S.L du Manet

Madame

Prénom Nom de Jeune fille

Monsieur

Prénom Nom de famille

Date de naissance

Jour Mois Année

Date de naissance

Jour Mois Année

Vous avez toujours vécu à Montigny ?

Si non, d'où êtes vous originaire?

Quelle est votre région de coeur ?

Depuis quand habitez vous dans la résidence?

Jour Mois Année

Avez vous des enfants?

Si oui, combien?

Tranche d'âge de vos enfants

Dans quel domaine d'activité travaillez vous?

Sur Montigny?

Si non où?

Sur Montigny?

Sinon où?

nom de l'employeur ?

Quel sont vos centres d'intérêt?

Souhaitez vous partager certains de vos centres d'intérêt avec d'autres résidents?

Oui Non Peut-être

SI oui, laquelle?

Si vous le souhaitez, inserez une photo de vous et de votre famille!

Merci d'avoir répondu à notre Questionnaire.

Portrait d'un résident